Llevo tantas interacciones estos días en las redes sociales relacionadas con un estudio que ha evaluado el papel de grasas y carbohidratos en nuestra salud, que me he decidido a dedicarle unas pocas líneas al asunto. El estudio se publicó el 29 de agosto en la revista científica Lancet.

Deben saber que lo primero que reviso en un estudio, siempre, es si existen conflictos de interés. Parece ser que en este caso no existen dichos potenciales conflictos, porque los autores indican “We declare no competing interests”. Aunque un pelín más abajo leemos que la investigación (PURE Study) recibe financiación de AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Servier, King Pharm, GlaxoSmithKline y tres entidades más: Novartis, Unilever y The South Africa Sugar Association. Sí, han leído bien, Novartis, Unilever y la asociación sudafricana del azúcar. ¿Quizá por eso no aparece ni una sola vez la palabra “sugar” en el documento? Veamos.

En el estudio se observa (no es un estudio de intervención, por eso es importante resaltar la palabra “observa”) que un mayor consumo de carbohidratos se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad. Ya pueden imaginarse lo que nos hemos encontrado en la prensa. Aquí van algunos recortes:

 

Pero no crean que esto solo pasa en España, en el Reino Unido también cuecen habas, según señaló el 30 de agosto NHS CHoices, el portal de referencia en salud en dicho país. Tal y como justificamos la (reputada) periodista Laura Caorsi (@lauracaorsi) y yo en este texto: “Los consejos dietéticos que se publican en los periódicos no siempre tienen suficiente base científica que los respalde”. Lo publicamos en 2013. Seguimos pensando lo mismo.

En el estudio se ha evaluado el riesgo de mortalidad en función de nuestro consumo de carbohidratos…sin separar si provenían de frutas, de granos integrales, de frutos secos…o de azúcar. No me apetece acudir a la reciente encuesta realizada en la población española, denominada «Estudio Anibes», entre otros motivos porque lo financia Coca-Cola. Así que voy a retroceder hasta 2012. En el consenso de obesidad en el que participé en dicha fecha incluimos este par de datos:

– “La ingesta actual de hidratos de carbono en España se sitúa alrededor del 41%.

– “El aporte de energía a partir de azúcares en la población europea oscila entre el 16 y el 36%”.

No creo que la cifra sea muy distinta hoy por hoy. Así que, asumiendo que no me equivocaré mucho en los siguientes cálculos, resulta que, en el mejor de los casos, el 39% de nuestra ingesta de carbohidratos provine de azúcares (el cálculo surge de una simple regla de tres). Lo expongo a continuación en la gráfica titulada “Situación 1”. Y en el peor de los casos, el 88% de nuestra ingesta de carbohidratos proviene de los azúcares (gráfica titulada “Situación 2”).

 

situación1

 

situación2

 

¿Por qué expongo las anteriores gráficas? Pues porque incluir a los azúcares dentro del grupo “carbohidratos” convierte en poco científico concluir que ”es más peligroso inflarte con un plato de pasta que de bacon”, máxime sabiendo que existen pruebas que sugieren que los cárnicos procesados aumentan el riesgo de algunos tipos de cáncer y pruebas convincentes de que los cereales integrales lo previenen (Annu Rev Nutr. 2017 Aug 21;37:293-320)

Para que se entienda mejor la metida de pata de concluir, a partir del estudio de Lancet que “Los carbohidratos conllevan un mayor riesgo de mortalidad”, traigo una pequeña metáfora: si alguien evaluara la relación entre nuestra ingesta de líquidos y la salud, es muy probable que constatara que beber más líquidos aumenta el riesgo de mortalidad. ¿Por qué? Porque en esa supuesta investigación no se ha separado, del total de líquidos consumidos, qué cantidad proviene del agua, cuánta de zumos o “refrescos”, cuánta a partir de las bebidas “energéticas”, ni tampoco de las bebidas alcohólicas. Hala, todo en el mismo saco. ¡Ups, se les ha olvidado! O, en palabras de los autores del artículo en Lancet “We were unable to quantify separately the types of carbohydrate” (“no pudimos cuantificar de forma separada los tipos de carbohidratos”).

Uno se pregunta por qué han podido separar los tipos de grasa pero no los tipos de carbohidratos. Como señaló el también nutricionista Luis Cabañas (@comocuandocomo), es más fácil separar tipos de carbohidratos que tipos de grasas.

 

 

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¿Por qué no han realizado el análisis entonces? Hay que tener presente cuál es la concepción para la población media sobre qué es un carbohidrato, y la poca identificación que tiene el público general sobre los azúcares ocultos. En un reciente estudio, por cierto, seguir una dieta baja en carbohidratos se tradujo en un bajo consumo de alimentos saludables, como frutas, hortalizas o granos integrales, junto a un elevado consumo de carnes rojas y procesadas (PLoS One. 2016;11(8):e0156655).

 

 

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¿Qué hubiera constatado el estudio si hubiera analizado de forma separada los azúcares? Que tomamos muchísimos azúcares (en 2015 detallé en este blog que cada español toma, de media, 111,2 gramos diarios). También habría constatado que los azúcares, sólidos o líquidos, son, en gran medida, los responsables del riesgo de mortalidad. Una conclusión así entraría en claro conflicto con los intereses económicos de Novartis, Unilever o la South Africa Sugar Association.

El estudio también hubiera observado una relación entre una alta ingesta de carbohidratos refinados (como el pan blanco o la pasta blanca) y el riesgo de mortalidad. Seguro que sí, pero mucho menos potente.

Pero, y esto es lo más importante, un estudio que hubiera separado los tipos de carbohidratos habría observado que el consumo de granos integrales se relaciona con un menor (y no mayor) riesgo de mortalidad. Que es justamente lo que concluyó el metaanálisis de estudios prospectivos publicado en junio de 2017 por Schwingshackl y colaboradores (Am J Clin Nutr. 2017 Jun;105(6):1462-1473).

 

 

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Algo similar ha indicado estos días el nutricionista Eduard Baladia (@EBaladia):

 

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Insisto: ¿les parecería normal que alguien concluyera “los líquidos conllevan un mayor riesgo de mortalidad” a partir de un estudio que hubiera evaluado conjuntamente bebidas azucaradas, alcohol y agua? ¿Verdad que no? Pues tampoco les tiene que parecer normal concluir “los carbohidratos conllevan un mayor riesgo de mortalidad” a partir de un estudio que ha juntado azúcares con granos integrales.

Quiero compartir lo que muchísimos nutricionistas pensamos cuando nos hablan de carbohidratos, proteínas o grasas. Lo expuso mejor que nadie el nutricionista Juan Revenga (@juan_revenga) en el mismo momento en el que le preguntaron sobre el estudio de Lancet. Su respuesta fue: “Pues mira, que esto es un sinvivir, para qué te voy a decir lo contrario. Y que estoy hasta el moño de que se hable de nutrientes y no de alimentos”.

 

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Así que, amigos periodistas, por favor, no nos sugieran, a partir del estudio de Lancet, cosas como “no tomen carbohidratos”. Les propongo que nos digan…

  • “Eviten las bebidas azucaradas” (y si tienen valor, “no beba coca-cola”)
  • “Limiten los carbohidratos refinados (pan blanco, pasta blanca, arroz blanco)”.
  • “Consuman cereales (granos) integrales y/o legumbres en cada comida”.
  • “Consuman muy poco azúcar y alimentos azucarados”. Algo fácil de conseguir si hacen caso al doctor Miguel Lurueña (@gominolasdepetro) (responsable del blog “Gominolas de petróleo”), es decir, si toman menos “refrescos”, menos postres lácteos y menos repostería/bollería.

 

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Vamos, lo que recomiendan las entidades serias, como el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer.

Casi acabo. La doctora Marion Nestle (sin tilde en le última “e”), una de las voces más reputadas en nutrición, hizo ayer una breve entrada en su blog (Food Politics) comentando este estudio (“The PURE study warrants some skepticism”). Ella ha ido más allá de lo que quieren colarnos los titulares: considera que lo que de verdad observa este estudio es que “el factor de riesgo aislado que más determina la salud es la pobreza”. ¿Por qué? Porque las personas con menos ingresos son las que más azúcares y más productos ultraprocesados consumen, algo que también explicamos Juanjo Cáceres (@juanjocaceresn) y yo en nuestro último libro (“Más vegetales, menos animales”). Si han leído dicho libro no le sorprenderán las palabras con las que cierra su texto la doctora Nestle:

  • “Los resultados del estudio son consistentes con la idea de que las dietas basadas principalmente en alimentos de origen vegetal son buenas para la salud. Ningún estudio individual puede resolver el debate de grasa vs. carbohidratos porque la gente consume complicadas combinaciones de alimentos y dietas que contienen esos nutrientes. Lo que realmente necesitamos son estudios bien diseñados de patrones dietéticos. Los realizados hasta la fecha sugieren que las dietas basadas principalmente en alimentos de origen vegetal se relacionan con una excelente salud y longevidad”.

Por si no les he convencido, les sugiero leer: “Algo pasa con los carbohidratos” y «¿Dieta del índice glucémico?«.

 

 

Nota: muy agradecido a dos buenos amigos: Eduard Baladia, nutricionista (@Ebaladia) y Francisco José Ojuelos, abogado (@CriticaProcesal) por su ayuda en este texto, y por un millón de cosas más.

 

P.D. (10 de septiembre de 2017). El día 8 de septiembre de 2017, dos días después de que yo publicara este artículo, la Universidad de Harvard publicaba un texto en el que también hablaba de este tema: «PURE study makes headlines, but the conclusions are misleading» (El estudio PURE genera titulares, pero las conclusiones son engañosas). Les aconsejo que lo lean, porque su descripción de los «problemas metodológicos» del estudio PURE es magistral. Pero quiero destacar de su texto unas declaraciones del doctor Frank Hu, Presidente del Departamento de Nutrición de la Escuela de Salud Pública Harvard Chan: «Los principales mensajes para el consejo nutricional no han cambiado: siga un patrón dietético saludable que incluya abundantes cantidades de verduras, frutas, granos integrales, legumbres y frutos secos, cantidades moderadas de productos lácteos bajos en grasa y pescado; y cantidades más bajas de carne procesada y roja, alimentos y bebidas endulzadas con azúcar y cereales refinados. Dicho patrón dietético no necesita limitar la ingesta total de grasa pero los principales tipos de grasa deben ser grasas insaturadas de origen vegetal en lugar de grasa animal».

P.D.2 (10 de septiembre de 2017). El programa de la sección Gente Sana (Gente Despierta, Radio Nacional de España) del pasado 8 de septiembre lo dedicamos a este tema: www.goo.gl/A9cZCn

P.D.3 (21 de mayo de 2020). Un interesantísimo análisis de Heather Seid  y Michael Rosenbaum confirmó en  noviembre de 2019 algo que sabemos desde hace muchos años: que si una dieta baja en carbohidratos adelgaza es por ser baja en calorías, no por la disminución en el consumo de carbohidratos (Seid H, Rosenbaum M. Low Carbohydrate and Low-Fat Diets: What We Don’t Know and Why we Should Know It. Nutrients. 2019;11(11):2749.).

P.D.4 (23 de junio de 2020). Acabo de acceder a una revisión sistemática titulada «Impacts of carbohydrate‐restricted diets on micronutrientintakes and status», coordinado por Chaitong Churuangsuk. Nos insiste en que no hay pruebas que nos permitan afirmar que variar la cantidad de carbohidratos sea útil para la obesidad o para el control de la diabetes. Pero añade algo importante: las dietas pobres en carbohidratos pueden asociarse a bajas ingestas (y por tanto bajo estatus) de vitaminas y minerales. Fuente: Churuangsuk C, Griffiths D, Lean MEJ, Combet E. Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status: A systematic review. Obes Rev. 2019;20(8):1132-1147. doi:10.1111/obr.12857. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31006978/

P.D.5 (24 de septiembre de 2020). Quien quiera reducir su riesgo de sufrir enfermedades crónicas debe tomar más (no menos) carbohidratos, siempre que vengan de alimentos de origen vegetal poco procesados, según esta revisión de la doctora Rita Rubin en JAMA:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30994909/

P.D.6 (16 de marzo de 2021). Seguir una dieta baja en carbohidratos a una edad temprana se relacionó en un nuevo estudio con un mayors riesgo coronario, particularmente cuando se eligen proteínas o grasas animales para reemplazar los carbohidratos. Jing-Wei Gao et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2021 Jan;41(1):491-500. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33115269/

P.D.7 (29 de mayo de 2021). Un nuevo estudio ha constatado que mientras que los azúcares libres elevan los triglicéridos, el resto de carbohidratos los disminuye. Rebecca K Kelly et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2021 May 27:ATVBAHA120315628. Epub ahead of print. Disponible en: http://pubmed.gov/34039019

P.D.8 (29 de julio de 2022). No dejéis de leer el texto «Energy Balance Versus Insulin and Carbs, Again«, en el que Ted Kyle explica la mar de bien que hay mucho falso gurú empeñado en reemplazar una idea simplista (la obesidad se origina por un exceso de calorías) con otra igual de simplista (es culpa de los carbohidratos).

 

Posdata 9 (15 de febrero de 2023): acabo de publicar un texto sobre esta cuestión, titulado «Ni todos los carbohidratos son dañinos, ni todas las montañas son peligrosas«.

Posdata 10 (8 de junio de 2023): En septiembre de 2021, Matthew J Landry y colaboradores concluyeron que «hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio a largo plazo que haya evaluado si las dietas bajas en carbohidratos pueden prevenir la diabetes tipo 2» (Curr Obes Rep. 2021 Sep;10(3):409-422).

Bibliografía citada:

Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, Ghissassi FE, Benbrahim-Tallaa L, et al. International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1599-600. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514947

Churuangsuk C, Griffiths D, Lean MEJ, Combet E. Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status: A systematic review. Obes Rev. 2019;20(8):1132-1147. doi:10.1111/obr.12857 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31006978/

Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet. Publicado online el 29 de agosto de 2017. En: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2817%2932252-3/fulltext?elsca1=tlxpr

Elidottir AS, Halldorsson TI, Gunnarsdottir I, Ramel A. Dietary Intake and Cardiovascular Risk Factors in Icelanders Following Voluntarily a Low Carbohydrate Diet.PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0156655. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27560647

Gargallo Fernández M, Basulto Marset J, Breton Lesmes I, Quiles Izquierdo J, Formiguera Sala X, Salas-Salvadó J; FESNAD-SEEDO consensus group. Evidence-based nutritional recommendations for the prevention and treatment of overweight and obesity in adults (FESNAD-SEEDO consensus document). Methodology and executive summary (I/III). Nutr Hosp. 2012 May-Jun;27(3):789-99. En: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/observatorio/12_2011.pdf

Nestle M. The PURE study warrants some skepticism. 5 de septiembre de 2017. En: https://www.foodpolitics.com/2017/09/the-pure-study-lets-get-skeptical/

NHS Choices. Results of global fats and carbs study not very relevant for UK. 30 de Agosto de 2017. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/behindtheheadlines/news/2017-08-30-results-of-global-fats-and-carbs-study-not-very-relevant-for-uk/

Rebecca K Kelly et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2021 May 27:ATVBAHA120315628. Epub ahead of print. Disponible en: http://pubmed.gov/34039019

Rubin R. High-Fiber Diet Might Protect Against Range of Conditions. JAMA. 2019 May 7;321(17):1653-1655. doi: 10.1001/jama.2019.2539. PMID: 30994909. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30994909/

Theodoratou E, Timofeeva M, Li X, Meng X, Ioannidis JPA.Nature, Nurture, and Cancer Risks: Genetic and Nutritional Contributions to Cancer. Annu Rev Nutr. 2017 Aug 21;37:293-320. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28826375

Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, Lampousi AM, Knüppel S, Iqbal K, et al. Food groups and risk of all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr. 2017 Jun;105(6):1462-1473. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28446499

Seid H, Rosenbaum M. Low Carbohydrate and Low-Fat Diets: What We Don’t Know and Why we Should Know It. Nutrients. 2019;11(11):2749. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31726791/

World Cancer Research Fund. Our Cancer Prevention Recommendations. 5 de septiembre de 2017. En: http://www.wcrf.org/int/research-we-fund/our-cancer-prevention-recommendations

 

 

 

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