Nota: he intentado ultrarresumir esta entrada en un minuto en mi cuenta de YouTube.
Principio de precaución
¿Conocen el principio de precaución? Es uno de los “principios generales de acción en salud pública” a los que están sujetas las administraciones públicas. Pero también estamos sujetos a dicho principio los profesionales sanitarios en nuestras “actuaciones de salud pública y acciones sobre la salud colectiva”. Los entrecomillados son de la Ley General de Salud Pública, en la que leemos lo siguiente, en el Artículo 3b:
«Principio de precaución. La existencia de indicios fundados de una posible afectación grave de la salud de la población, aun cuando hubiera incertidumbre científica sobre el carácter del riesgo, determinará la cesación, prohibición o limitación de la actividad sobre la que concurran» (1).
Es decir, cuando tengamos dudas sobre posibles daños de llevar a cabo una actividad, debemos ser cautos y no aplicarla… incluso si las pruebas de tales daños no son sólidas (relación causa-efecto) (2). ¿Tiene excepciones esta regla? Por supuesto: cuando el beneficio de aplicar dicha actividad supera a los riesgos (3). Por ejemplo: la quimioterapia presenta efectos adversos, pero su aplicación previene el fallecimiento prematuro de millones de personas, tal y como justificamos Juanjo Cáceres, Carlos González y yo en nuestro libro “Dieta y cáncer” (4).
¿Ayuno intermitente y pérdida de peso?
¿Qué tiene que ver el principio de precaución con el ayuno intermitente? Mucho, como verán en el siguiente apartado. Miremos antes la conclusión principal de un ensayo controlado y aleatorizado recién publicado en la revista científica JAMA Internal Medicine, que he conocido gracias a un aviso de Juan Camilo Mesa (@MesaconS): tras comparar el efecto de comer tres veces al día, de forma estructurada, con realizar el ayuno intermitente, no se han constatado diferencias entre ambos grupos con respecto a la pérdida de peso ni sobre ningún marcador metabólico relevante (5).
Ayuno intermitente, masa muscular y principio de precaución
Lo anterior nos lleva de nuevo al principio de precaución. Porque, por una parte, las supuestas pruebas de los cacareados beneficios de esta propuesta (y no solo para la pérdida de peso, también para el cáncer, la longevidad, la diabetes y un largo etcétera) son, en el mejor de los casos, débiles. Pero también tenemos, por otra parte, indicios de posibles riesgos, tal y como he justificado en cuatro ocasiones:
– ¿Es bueno para la salud el ayuno intermitente?
– Ayunar del ayuno intermitente (6)
– El coste de oportunidad del ayuno intermitente (7)
– Mirando de cerca un metanaálisis sobre ayuno intermitente (8)
Pues bien, hoy sabemos que existe un riesgo más: perder masa muscular. Es lo que ha observado el estudio de JAMA Internal Medicine, recién citado: el grupo de voluntarios que llevó a cabo el ayuno intermitente (que en este estudio denominaron “Time-restricted eating, TRE”) perdió más masa magra apendicular (5). ¿Qué es eso? Es la musculatura de los brazos y de las piernas, que representa ≥75% del músculo esquelético del cuerpo y es necesaria para la actividad ambulatoria y física (9). Ojo, que la pérdida no fue pequeña, sino, en sus palabras, “significativa” (“There was a significant decrease in appendicular lean mass index (ALMI) in the TRE group”). Para los firmantes de esta nueva investigación, la masa magra apendicular se correlaciona con el estado físico y nutricional, y su reducción puede provocar (5):
- Debilidad.
- Deterioro de la calidad de vida.
- Más posibilidades de caer en el “efecto yoyó” (recuperación del peso perdido tras una fase de adelgazamiento, con una mayor dificultad para perderlo más adelante). Hablé de este efecto en el texto “Tres razones para huir del efecto yoyó” (10)
No se vayan todavía, porque… ¿solo disminuyó la masa magra apendicular? Pues no, también disminuyó la masa muscular del tronco “Trunk lean mass significantly decreased in the TRE group”) (5).
En palabras de Ethan Weiss, el responsable principal del estudio “La pérdida de peso observada [en el grupo asignado al ayuno intermitente] parece venir principalmente a partir de masa muscular en vez de masa grasa”. El caso es que a Ethan Weiss no solo le han sorprendido los resultados, sino que ha tomado la decisión de dejar de “ayunar intermitentemente”, algo que él mismo llevaba a cabo desde hacía nada menos que 7 años (11).
En el artículo científico leemos que su investigación (5):
1.- No apoya la supuesta eficacia del ayuno intermitente para perder peso.
2.- Resalta la importancia de realizar estudios controlados (ojo a las conclusiones realizadas a partir de estudios no bien diseñados o con conflictos de interés).
3.- Ofrece razones para tener precaución ante la potencial pérdida de músculo atribuible al ayuno intermitente.
He puesto “precaución” en negrita, y no por casualidad. Porque quiero volver al principio de precaución. Les pido antes que repasen el primer apartado de este texto. Por si les da pereza, les resumo que este principio persigue prevenir problemas evitando promover actividades hasta que no estemos razonablemente seguros de que no generarán perjuicios a la población. Atención: no hace falta que las pruebas de posibles riesgos sean sólidas (12), sobre todo si además tenemos dudas de los supuestos beneficios de una intervención.
¿Son sólidas las pruebas de pérdida de masa muscular atribuibles al ayuno intermitente? No, no lo son. Pero, como acabo de indicar, no es imprescindible que lo sean. En todo caso, los beneficios de esta propuesta, ¿se apoyan en un robusto cuerpo de evidencias científicas? La respuesta es “no”. Así que, por principio de precaución no deberíamos ofrecer esta propuesta dietética a la población.
¿Qué decimos entonces a la población?
También podemos recurrir aquí al principio de precaución, que aconseja escoger alternativas que no generen riesgos (13). ¿Debemos acaso aconsejar realizar 3, 4, 5 (o el número que se les ocurra) comidas al día? No, tampoco tenemos pruebas de eso, tal y como justifiqué en el texto “¿Qué adelgaza más, comer 1 vez al día o 9 veces al día?”.
No, no debemos decir nada sobre el número de ingestas diarias. Lo que debemos aconsejar, sin lugar a dudas, es una propuesta dietética más basada en alimentos de origen vegetal poco procesados. Por salud, economía y medio ambiente (14).
Posdata (22 de octubre de 2020): en mayo de 2020 se publicó en la revista Nutrients una revisión sistemática sobre ayuno intermitente y rendimiento deportivo, cuya primera firmante es Joana M Correia. En mi opinión, lo más importante que debemos tener en cuenta de dicha investigación es lo siguiente: hay pocos estudios, heterogéneos, la mayoría sin grupo control, muchos no informan sobre tamaños del efecto o poder estadístico, ninguno en una muestra representativa, no se ha evaluado bien la posible pérdida de masa muscular y puede existir en muchos estudios sesgo de publicación. En suma, afirmar que el ayuno intermitente mejora el rendimiento deportivo es pura invención. Fuente: Correia JM, Santos I, Pezarat-Correia P, Minderico C, Mendonca GV. Effects of Intermittent Fasting on Specific Exercise Performance Outcomes: A Systematic Review Including Meta-Analysis. Nutrients. 2020 May 12;12(5):1390. doi: 10.3390/nu12051390. PMID: 32408718; PMCID: PMC7284994. (15).
Bibliografía citada:
1.- Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2011-15623
2.- Advanced Cancer Research. Precautionary Principle. 21 de enero de 2019. http://advancedcancerresearchinstitute.com/precautionary-principle/
3.- Goklany IM. From precautionary principle to risk-risk analysis. Nat Biotechnol. 2002 Nov;20(11):1075. doi: 10.1038/nbt1102-1075. PMID: 12410243. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12410243/
4.- Basulto J, Caceres J, González C. Dieta y cáncer. Qué puede y qué no puede hacer tu alimentación. Madrid: MR Ediciones; 2019. https://juliobasulto.com/dieta-y-cancer/
5.- Lowe DA, Wu N, Rohdin-Bibby L, et al. Effects of Time-Restricted Eating on Weight Loss and Other Metabolic Parameters in Women and Men With Overweight and Obesity: The TREAT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online September 28, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4153. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2771095
6.- Basulto J. Ayunar del ayuno intermitente. 13 de octubre de 2020. https://juliobasulto.com/ayuno-intermitente/
7.- Basulto J. El coste de oportunidad del ayuno intermitente. 20 de enero de 2020. https://juliobasulto.com/ayunonejm/
8.- Basulto J. Mirando de cerca un metanaálisis sobre ayuno intermitente. 24 de mayo de 2020. https://juliobasulto.com/mirando-de-cerca-un-metanaalisis-sobre-ayuno-intermitente/
9.- Gallagher D, Visser M, De Meersman RE, et al. Appendicular skeletal muscle mass: effects of age, gender, and ethnicity. J Appl Physiol (1985) 1997;83:229–239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9216968/
10.- Basulto J. Tres razones para huir del efecto yoyó. Consumer, 23 de abril de 2013. https://www.consumer.es/alimentacion/tres-razones-para-huir-del-efecto-yoyo.html
11.- Ethan Weiss. Hilo de Twitter. 28 de septiembre de 2020. https://twitter.com/ethanjweiss/status/1310595463452614656
12.- Goldstein BD. The precautionary principle also applies to public health actions. Am J Public Health. 2001 Sep;91(9):1358-61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1446778/
13.- Hau M, Cole D, Vanderlinden L, MacFarlane R, Mee C, Archbold J, Campbell M. Development of a guide to applying precaution in local public health. Int J Occup Environ Health. 2014 Apr-Jun;20(2):174-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4090874/
14.- Basulto J. Más vegetales y menos animales por salud, economía y medio ambiente. 16 de junio de 2020. https://juliobasulto.com/mas-vegetales-y-menos-animales-por-salud-economia-y-medio-ambiente/
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