Antes de empezar: el agua del grifo sigue, en España, rigurosísimos controles de calidad y el agua embotellada no es necesariamente mejor, como justifiqué en el texto “Agua dura, ¿agua más sana?”.

Dicho esto, voy a comentar en este artículo un estudio recién publicado en la revista Environmental Health Perspectives sobre agua del grifo y cáncer de vejiga Su título es «Trihalomethanes in Drinking Water and Bladder Cancer Burden in the European Union». El estudio ha sido liderado por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal, centro impulsado por La Caixa), y ha realizado un cálculo teórico (más abajo insisto en esta importante palabra: teórico) para valorar la posible relación entre los niveles de trihalometanos en el agua (unos compuestos generados después del proceso de la [necesaria y deseable] desinfección del agua) y el cáncer de vejiga (Evlampidou I, 2020).

Tras la publicación del estudio no han tardado en aparecer titulares como este del diario El Mundo: “El 5% de los tumores de vejiga se asocian a un contaminante del agua potable”, lo que se ha traducido en que muchas personas me hayan preguntado mi opinión al respecto, dada la reciente publicación del libro “Dieta y cáncer”, del que soy coautor. Así que allá voy.

Para empezar, debe quedar claro que el agua del grifo en España no supera el límite permitido de trihalometanos por el reglamento europeo, que es de 100 microgramos por litro. En concreto, el nivel en España se sitúa en 28,8 microgramos por litro, claramente por debajo de dicho límite. De ahí estas declaraciones de la principal responsable del estudio, la doctora Cristina Villanueva, que leemos en el artículo de El Mundo “Cumplimos con la ley, el agua es potable y se puede beber».

El caso es que el estudio ha buscado valorar la carga de cáncer de vejiga atribuible a los trihalometanos en Europa. ¿Cómo? Mediante una estimación teórica, no mediante una evaluación de los casos reales de cáncer de vejiga causados por los trihalometanos. En concreto ha evaluado estudios de casos y controles, un tipo de estudios situados en la parte inferior de la jerarquía de las evidencias científicas. Así, no estamos ante una prueba robusta, que justifique una alarma social o que nos obligue a enviar mensajes de alerta a la población.

Pero sigamos con la investigación del ISGlobal. Para que las asociaciones constatadas en estudios observacionales sean consideradas de tipo causal deben cumplirse los llamados criterios de Bradford-Hill (Hill AB, 1965). El sistema internacional GRADE considera actualmente estos criterios para aumentar la certeza en las pruebas observacionales (Balshem H, et al., 2011; Höfler M1, 2005). ¿Qué criterios son esos? Que haya una plausibilidad biológica clara, que la relación muestre un gradiente dosis-respuesta y que exista homogeneidad entre numerosos estudios centrados en el tema. Me explico.

Debemos conocer a la perfección el mecanismo de acción por el que los trihalometanos, a las dosis consumidas en España, producen cáncer de vejiga. Sin embargo, en el estudio del ISGlobal leemos que “Todavía existen algunas incertidumbres en la asociación, por ejemplo, el agente o los agentes putativos aún no se han identificado, las vías biológicas no están completamente establecidas…”.

Otro criterio de Bradfor-Hill que debe cumplirse es que exista un gradiente de dosis-respuesta (a mayor consumo de agua del grifo española, mayor riesgo de cáncer de vejiga). No obstante, en este nuevo estudio se indica lo siguiente: “La precisión de la relación exposición-respuesta disminuye a niveles de exposición más altos».

Por último, las observaciones deberían repetirse de forma consistente en numerosas publicaciones en las que se llegue a la misma conclusión una y otra vez. Pero en el estudio del ISGlobal leemos que “Hay pocos estudios de cohortes grandes que hayan evaluado prospectivamente la asociación con el cáncer de vejiga para concluir inequívocamente una asociación causal […] y la asociación inconsistente en algunos estudios en mujeres no se entiende bien […] la mayoría de los estudios de casos y controles incluidos en el análisis agrupado informan una asociación nula o inversa entre las mujeres”.

O sea, no se cumplen los criterios de Bradfor-Hill. Si han leído bien los párrafos anteriores, habrán visto, además, que los propios autores reconocen que no pueden concluir “inequívocamente una asociación causal”. En el estudio también encontramos esta otra frase: “Aunque los modelos están ajustados para los principales factores de riesgo de cáncer de vejiga, no se puede descartar la posibilidad de confusión residual”.

Estoy de acuerdo con los autores cuando afirman que las autoridades deben esforzarse en reducir los niveles de trihalometanos. Pero eso no significa que debamos decir a la población que deje de beber agua del grifo. Repito estas palabras de la principal responsable del estudio: “el agua [del grifo] es potable y se puede beber”, y las acompaño de otras palabras, emitidas por la doctora Karis Betts, responsable de información de salud de la entidad Cancer Research UK, quien ha declarado a Medscape que el estudio “no muestra si [los trihalometanos] pueden o no causar cáncer”.

En cuanto a la presencia del tabaco en el titular de este artículo de un servidor (“¿Te preocupa el cáncer de vejiga? Deja de fumar, no de beber agua del grifo”), está totalmente justificada. Porque fumar es el principal factor de riesgo modificable para el cáncer de vejiga, hasta el punto de que se estima que más de un tercio de todos los casos de cáncer de vejiga los causa el tabaco (casi la mitad, según la doctora Karis Betts) y que los fumadores pueden tener hasta 4 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de vejiga que los no fumadores. El segundo factor de riesgo de cáncer de vejiga son ciertas sustancias químicas (que generarían el 25% de todos los casos), ninguna de las cuales son los trihalometanos. Tienen más información en este interesante link del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido: https://www.nhs.uk/conditions/bladder-cancer/causes/

Y si alguien se está preguntando por qué me he tomado la molestia de redactar este artículo, la razón es la siguiente: estoy seguro de que muchas personas se lanzarán, asustadas, a comprar agua embotellada. Algo que ha tenido, está teniendo (Botto S, 2011) y tendrá serias consecuencias sobre el medio ambiente y, por extensión, sobre la salud humana.

Termino con esta célebre frase de Francisco Grande Covián: “Nada más natural, ecológico y biológico que la bacteria del cólera, y nada más artificial, sintético y químico que el cloro. Pero gracias al agua clorada no morimos del cólera”.

Tienen este texto resumido en este breve vídeo en mi canal de YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=WeSgrvC0_Ro

P.D. (20 de enero de 2020). Para ampliar esta cuestión, no dejen de leer estos tres textos, que incluyen magistrales aportaciones de Gemma del Caño, María Corisco, Miguel Ángel Lurueña y el portal Maldita Ciencia: 1) «¿El agua del grifo provoca cáncer de vejiga?» (en «Salud sin bulos»); 2) «Para prevenir el cáncer de vejiga, cambia tus hábitos (y bebe agua del grifo)» (en «Consumer»); 3) «¿Qué sabemos sobre el estudio que relaciona el consumo de agua del grifo con el cáncer de vejiga? La investigación existe pero se basa en una estimación teórica de la presencia de trihalometanos en el agua, no en la evaluación de casos reales» (en «Maldita Ciencia»).

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