Ayer hablé con Mª Carmen Juan en el programa Julia en la Onda sobre la falta de pruebas de la dieta cetogénica para prevenir o tratar la diabetes o la obesidad (1), y como no tardaron en saltar como resortes los «ketolovers», pues me he decidido a dedicar unas líneas a esta propuesta dietética.

Se entiende por dieta cetogénica aquella en la que hay muy pocos carbohidratos, gran parte de la energía proviene de las grasas y la ingesta de proteína es moderada. Como mi opinión sobre la actual carbofobia la tienen en el texto «Tomen pocos carbohidratos, dice Lancet. ¿Y si dijera ‘tomen pocos líquidos’?» (2), a continuación hablaré sobre la dieta cetogénica en particular.

Dieta cetogénica y cáncer

«Las dietas más famosas para afrontar el cáncer (la “dieta alcalina”, la “dieta cetogénica”, la “dieta macrobiótica”, el “régimen Gerson” o el “régimen Kelley-González”) tienen el mismo rigor científico que la existencia del ratoncito Pérez. Es decir, ninguno».

Aunque nos mostramos así de contundentes Juanjo Cáceres y yo en nuestro último libro «Dieta y cáncer» (3), somos conscientes que contra las modas dietéticas hay poco que hacer. Los argumentos de los defensores de lo absurdo suelen tener más predicamento que la cautela y la prudencia… y no digamos que la ciencia.

Poco antes de la publicación del citado libro, apareció, en mi cuenta de Facebook, un comentario (veo ahora que lo eliminó después de mi respuesta) que sugería que sería pseudocientífico no aconsejar la dieta cetogénica para el cáncer. Mi respuesta fue la que sigue:

«[La dieta cetogénica] parece prometedora, pero en la historia del cáncer ha habido muchos abordajes prometedores que no han pasado el riguroso filtro que precisa la ciencia antes de su implementación clínica. La aplicación terapéutica de la dieta cetogénica como terapia adyuvante para pacientes con cáncer requiere que se evalúe en un entorno preclínico, ya que su seguridad y eficacia depende de la entidad tumoral y de su genotipo. No es ético, en mi opinión, recomendar la dieta cetogénica para el cáncer hasta no disponer de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que demuestren su eficacia y seguridad».

Después de mi perorata añadí esta referencia bibliográfica, que justifica mis afirmaciones(4): https://www.aging-us.com/article/101382/text

Un estudio más reciente (revisión sistemática), publicado por J. Sremanakova y colaboradores en la revista científica Journal of Human Nutrition and Dietetics, corrobora el anterior punto de vista (5): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30062812

Es decir, no hay pruebas fiables en humanos de que la dieta cetogénica para el cáncer sea algo más que una pérdida de tiempo. Bueno, sí, puede ser algo peor que una pérdida de tiempo, como veremos a continuación.

Dieta cetogénica, diabetes tipo 2 y obesidad

Pero la dieta cetogénica no solo está de moda entre pacientes con cáncer, también lo está en personas con diabetes tipo 2 o con obesidad. ¿Irá en este caso la moda de la mano de la ciencia? No.

Tanto para la pérdida de peso como para obtener cualquier otro beneficio atribuible a la alimentación, una de las más importantes claves es la adherencia al plan de alimentación (6). Pues bien, en el estudio de J. Sremanakova y colaboradores recién citado leemos que «adherence to diet was low», es decir, la adherencia al plan dietético fue baja (5). En septiembre de 2018, Joshi Shilpa y Viswanathan Mohan también detallaron, en un texto titulado «Dietas cetogénicas: ¿bendición o perdición?«, que la dieta cetogénica no es sostenible a largo plazo (7). Me parece lógico: toda propuesta que se aleje de un plan de alimentación saludable será difícil de seguir con el paso del tiempo. Y la dieta cetogénica, además de ser muy restrictiva, se aleja de un patrón de dieta sana, como indicó en octubre de 2018 el doctor Donald Hensrud (8). ¿Qué es una alimentación saludable? La tienen perfectamente descrita en la nueva guía de alimentación de la Generalitat de Catalunya: «Pequeños cambios para comer mejor» (9).

A corto plazo sí hay estudios que muestran que se puede perder peso… pero nadie quiere perder peso y luego recuperarlo, sino más bien mantener la pérdida con el paso de los años, sin perder la salud en el intento. ¿Hay pruebas de que sea eficaz a largo plazo para la pérdida de peso? Tal y como apuntaron Clare Collins y Rebecca Williams en su texto «Do Ketogenic Diets Help You Lose Weight?» (10), «there was no long-term difference in weight loss between dietary approaches», es decir, no hay pruebas que nos hagan pensar que esta dieta sea el santo grial del adelgazamiento. Pero Collins y Williamos añaden algo más, y que coincide con lo que expusimos Juanjo Cáceres y yo en «Dieta y cáncer»: que este tipo de propuestas pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de colon a largo plazo (10). Ahora añadimos algún riesgo más, pero antes veamos un artículo que se ha publicado este mismo lunes en la revista científica JAMA Internal Medicine.

Shivam Joshi, Robert J. Ostfeld y Michelle McMacken acaban de publicar un texto (11) que subraya lo que acabo de exponer:

«Although the ketogenic diet has garnered much attention for the dietary treatment of chronic diseases such as obesity and type 2 diabetes, the evidence supporting its use is currently limited».

O sea, no hay pruebas sólidas que nos hagan creer que esta dieta será útil para el tratamiento dietético de enfermedades crónicas como la obesidad o la diabetes tipo 2. Sí tenemos indicios de que, en palabras de los investigadores, «the diet’s potential risks are real» (los riesgos potenciales de la dieta son reales). ¿Qué riesgos citan? Tomen asiento: fatiga, debilidad, trastornos gastrointestinales, arritmias cardíacas, nefrolitiasis, estreñimiento, halitosis, calambres musculares, dolores de cabeza, diarrea, fracturas óseas, pancreatitis y múltiples deficiencias de vitaminas y minerales. No se olvidan de mencionar que las dietas bajas en carbohidratos a largo plazo se han relacionado con un mayor riesgo de mortalidad (11). Una bicoca.

Pero lo mejor del artículo de Shivam Joshi y colaboradores (11) es lo siguiente:

«Sin embargo, el mayor riesgo, de la dieta cetogénica puede ser el que más se pasa por alto: el costo de oportunidad de no consumir carbohidratos no refinados con alto contenido de fibra. Los granos integrales, las frutas y las legumbres son algunos de los alimentos que más promueven la salud en el planeta. No son responsables de las epidemias de diabetes tipo 2 o la obesidad, y evitarlos puede ser perjudicial. En una revisión sistemática y un metanálisis de 45 estudios prospectivos, los investigadores hallaron que el consumo de granos integrales se asoció con una reducción dosis-dependiente en el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular, cáncer y mortalidad por todas las causas».

Aún así, alguien defenderá la dieta por sus efectos a corto plazo. Le respondería con una metáfora: para barrer rompiendo con la escoba los cuadros, mejor no barrer. Hay patrones dietéticos que también tienen claros beneficios para la prevención de patologías crónicas (insisto: no dejen de leer la nueva guía de la alimentación de la Generalitat de Catalunya (9)), sin que ello ponga en riesgo la salud, sino más bien lo contrario.

Dieta cetogénica y epilepsia

En ciencias de la salud, aunque un tratamiento tenga efectos adversos puede estar justificado por los beneficios que genera. Es el caso, por ejemplo, de la quimioterapia en pacientes con cáncer (caída de cabello, náuseas, etc.), y puede ser el caso de la dieta cetogénica en la epilepsia intratable o no apta para cirugía. Así lo apuntó mostró una revisión Cochrane publicada en noviembre de 2018 por Kirsty J Martin‐McGill y colaboradores (12). En todo caso, en la investigación leemos que hacen falta más estudios: hay pocos, con muestras pequeñas, hubo efectos adversos en todos ellos y se desconocen los riesgos a largo plazo. Se ha constatado, por ejemplo, que los niños que siguen una dieta cetogénica para la epilepsia refractaria podrían perder masa ósea y sufrir efectos adversos en el desarrollo de su esqueleto (13).

Por todo lo anterior, esta dieta solo está justificada en casos de epilepsia intratable o no apta para cirugía, y siempre bajo un estricto control del equipo de, como mínimo, neurología y nutrición.

Posdata 1 (22 de julio de 2019): Por una parte, soy consciente de que no es exactamente lo mismo una dieta baja en carbohidratos que una dieta cetogénica. Aunque no está claro el porcentaje de carbohidratos que las diferencia, es importante indicar que las capaces de producir cetosis suelen aportar menos del 25% de la energía a partir de carbohidratos, mientras que las dietas bajas en este nutriente habitualmente aportan menos del 50% de las calorías a partir de carbohidratos. Por otra parte, también soy consciente de la postura de la American Diabetes Association (ADA), que comento y analizo a continuación (14). Aunque la ADA apunta que no hay pruebas de utilidad de las dietas cetogénicas en pacientes con diabetes tipo 1, y aunque las desaconseja, por sus riesgos asociados, en diversas situaciones (mujeres embarazadas o durante la lactancia o en personas con trastornos alimentarios, con enfermedad renal o que tomen determinados fármacos para la diabetes), un consenso reciente de esta misma sociedad considera estas dietas como una posible opción viable en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2, bajo un control nutricional y apoyo adecuado. Aunque se cumplan estas condiciones, no puedo estar de acuerdo con este punto de vista, máxime cuando esta misma entidad señala 1) que con estas dietas cetogénicas existen “challenges with longterm sustainability” (“retos con la sostenibilidad a largo plazo); y 2) que debemos enfatizar planes de alimentación saludables en estos pacientes (“Emphasis should be on healthful eating patterns containing nutrient-dense foods, with less focus on specific nutrients”). La ADA propone tres ejemplos de tales planes de alimentación: Dieta Mediterránea, Dieta DASH y dieta basada en alimentos de origen vegetal (como la dieta vegetariana). Así, teniendo como mínimo tres opciones saludables para abordar la diabetes tipo 2, no veo razón para considerar como una opción “viable” una propuesta sin pruebas de efectividad a largo plazo, con baja adherencia y con diversos efectos adversos. Uno de tales posibles efectos adversos es el incremento en el riesgo de mortalidad, como he citado en este texto, y como observó el estudio de Sara B Seidelmann y colaboradores en septiembre de 2018 en la revista Lancet Public Health (15). La dieta cetogénica puede estar indicada, como también he indicado, en el caso de la epilepsia intratable o no apta para cirugía (insisto: siempre bajo un estricto control sanitario). Pero en este caso no tenemos otra opción, lo que puede justificar asumir los efectos adversos del enfoque dietético. En el caso de la diabetes tipo 2 o de la obesidad sí disponemos de otras propuestas, como las arriba mencionadas, que no solo no tienen efectos adversos, sino que además mejoran la salud a largo plazo.

Posdata 2 (22 de julio de 2019): Muchísimas gracias al Dr. Miguel Marcos (no dejen de seguirlo en Twitter: @drmiguelmarcos) por su ayuda en la revisión de este texto.

Bibliografía citada:

1.- Julia en la Onda. «¿Es malo comer fruta por la noche? Desmontamos los mitos alimentarios del verano». 17/7/2019. Disponible en: https://www.ondacero.es/programas/julia-en-la-onda/audios-podcast/entrevistas/julio-basulto-lechuga-mala-mitos-verano_201907175d2f3a860cf224817702718b.html

2.- Basulto J. Tomen pocos carbohidratos, dice Lancet. ¿Y si dijera “tomen pocos líquidos”? 6/9/2019. Disponible en: https://juliobasulto.com/tomen-carbohidratos-dice-lancet-dijera-tomen-liquidos/

3.- Basulto J, Cáceres J. Dieta y Cáncer. Madrid: MR Ediciones, 2019. Más información: https://juliobasulto.com/dieta-y-cancer/

4.- Weber DD, Aminazdeh-Gohari S, Kofler B.Ketogenic diet in cancer therapy. Aging (Albany NY). 2018 Feb 11;10(2):164-165. doi: 10.18632/aging.101382. Disponible en: https://www.aging-us.com/article/101382/text

5.- Sremanakova J, Sowerbutts AM, Burden S.A systematic review of the use of ketogenic diets in adult patients with cancer.J Hum Nutr Diet. 2018 Dec;31(6):793-802. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30062812

6. – Heymsfield SB, Harp JB, Reitman ML, Beetsch JW, Schoeller DA, Erondu N, Pietrobelli A. Why do obese patients not lose more weight when treated with low-calorie diets? A mechanistic perspective. Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):346-54. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17284728

7.- Shilpa J1, Mohan V2.Ketogenic diets: Boon or bane? Indian J Med Res. 2018 Sep;148(3):251-253. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6251269/

8.- Roth I. Mayo Clinic Minute: Why the keto diet is more hype than help for most people. 17/10/2019. Disponible en: https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/mayo-clinic-minute-why-the-keto-diet-is-more-hype-than-help-for-most-people/

9.- Agencia de Salud Pública de Cataluña. Pequeños cambios para comer mejor.Barcelona: editado por la Agencia de Salud Pública de Cataluña, 2019.. Disponible en: http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/promocio_salut/alimentacio_saludable/02Publicacions/pub_alim_salu_tothom/Petits-canvis/La-guia-peq-cambios-castella.pdf

10.- Collins C, Williams R. Do Ketogenic Diets Help You Lose Weight?. ConscienHealth. 11/3/2018. Disponible en: https://conscienhealth.org/2018/03/do-ketogenic-diets-help-you-lose-weight/

11.- Joshi S, Ostfeld RJ, McMacken M.The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence.JAMA Intern Med. 2019 Jul 15. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2633. [Epub ahead of print]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2737919

12.- Martin-McGill KJ, Jackson CF, Bresnahan R, Levy RG, Cooper PN. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 7;11:CD001903. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub4/full

13.- Simm PJ, Bicknell-Royle J, Lawrie J, Nation J, Draffin K, Stewart KG, Cameron FJ, Scheffer IE, Mackay MT. The effect of the ketogenic diet on the developing skeleton. Epilepsy Res. 2017 Oct;136:62-66. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28778055

14.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1). Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2018/12/17/42.Supplement_1.DC1/DC_42_S1_2019_UPDATED.pdf

15.- Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC, Solomon SD. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6339822/

 

 

 

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