El vegetarianismo ¿rompe los huesos?

Por Ujué Fresán y Julio Basulto.

Ciencia versus titulares

Un reciente estudio que evalúa la dieta de casi 55.000 británicos seguidos de media durante 18 años (EPIC Oxford study) ha observado que las personas que siguen una dieta pescovegetariana (no incluye carne, pero sí pescado, lácteos y huevos), ovo-lactovegetariana (no incluye carne ni pescado, pero sí lácteos y/o huevos) así como vegana (no incluye ningún producto de origen animal) podrían presentar un mayor riesgo de fractura de cadera que las personas que siguen una dieta que incluye carne (1). Al afinar un poco más, han observado que las personas cuya dieta es 100% vegetal también podrían presentar un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de fractura, independientemente de su localización, o de manera concreta fractura vertebral o de pierna. ¿Debemos, por tanto, comer carne para gozar de una buena salud ósea? No tan deprisa.

Las redes sociales y las revistas sensacionalistas no han tardado en hacerse eco de estas observaciones, aunque obviando otros resultados del estudio. Por ejemplo, no han mencionado que no se han visto diferencias en el riesgo de fracturas en otras cinco localizaciones estudiadas (brazo, muñeca, tobillo, clavícula o costilla), o que este mayor riesgo de determinadas fracturas no atañe a todas las personas por igual. Así, el estudio indica que este incremento de riesgo de las fracturas totales y de cadera se ha visto solo en personas de 50 años o más (aunque en el caso concreto de personas veganas también en las personas menores de esta edad); exclusivamente en mujeres, y de entre ellas, solo en las que ya han pasado la menopausia; y solo en personas que son inactivas. Por tanto, la observación real del estudio es esta: las mujeres veganas sedentarias, así como las mujeres ovo-lactovegetarianas sedentarias tras la menopausia, podrían presentar un mayor riesgo de fractura.

No hay que negar la evidencia: se trata de un estudio científico bien diseñado, cuyos resultados se han obtenido teniendo en cuenta diversas variables que pudieran influir en la obtención de resultados sesgados. No obstante, esto no quiere decir que el estudio sea perfecto; y aquí estamos nosotros para mirar con lupa las entrañas del estudio.

Fracturas

Una de las cuestiones que más llama la atención es que no se haya tenido en cuenta el historial completo de fracturas previas de los participantes.  Y es que en el análisis solo se han excluido aquellos voluntarios cuya historia clínica hospitalaria reflejaba fracturas; pero ¿y si resulta que encontramos participantes que habían tenido fracturas que no requirieron hospitalización? ¿Y si resulta que sí fueron hospitalizados, pero antes de la fecha en la que comenzó la historia clínica consultada? Pues bien, si personas con antecedentes de fracturas no reportadas en la historia clínica hospitalaria fueron incluidas en el estudio, es muy probable que estuvieran tomando medicación para reducir el riesgo de futuras fracturas. Si la mayoría de esas personas pertenecieran al grupo que consume carne, pudiera parecer que las personas que la evitan tuvieran un riesgo incrementado; cuando la realidad es que el grupo de referencia estaría expuesto a un menor riesgo por factores externos a su dieta, como son los medicamentos. ¿Es este el caso? No lo sabemos porque no se contempla en el estudio.

Dicho sea de paso, el estudio no distingue entre si son fracturas por osteoporosis o por otra razón. Es decir, el resultado analizado pudiera ser debido a mayor fragilidad de los huesos, pero también porque tienen mayor probabilidad de tener facturas por accidentes (por ejemplo: practican más habitualmente deportes de riesgo). ¿Tienen realmente mayor riesgo de fracturas por tener menor densidad ósea? Puede ser que sí, pero no lo sabemos porque no se han analizado ambos desenlaces por separado. Estudios recientes, como el publicado en agosto de 2020 en la revista Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity, constatan que no hay pruebas de que las dietas vegetarianas, siempre que cubran los requerimientos de calcio y vitamina D, sean perjudiciales para la salud ósea (2).

La dieta, ¿una constante en el tiempo?

En este nuevo estudio se evalúa la asociación entre la dieta reportada en un momento determinado con el riesgo de una dolencia que ocurre varios años después. En el propio estudio indican que hacen una segunda evaluación de la dieta de algunos de los participantes varios años después, detectando que había participantes que habían adoptado otro modelo de alimentación en el trascurso del tiempo. Entonces, ¿es apropiado clasificar a esa persona en función de la dieta reportada inicialmente? ¿Cuándo se produjo realmente este cambio? ¿El riesgo se debe al primer tipo de dieta o al nuevo?

Si bien es cierto que la mayoría de los entrevistados una segunda vez seguían en la misma categoría dietética, esto no implica que la calidad de la dieta fuera la misma, a pesar de comer o no productos de origen animal. Pongamos un ejemplo: a una de las personas que comen carne pronto se le detecta una enfermedad; en consecuencia, pasa de tener una dieta rica en hamburguesas, perritos calientes, pizzas barbacoa y resto de compañeros ultraprocesados ―que sería la dieta reportada en el estudio― a adoptar una dieta rica en legumbres, cereales integrales, verduras, frutas, pero que también incluye carne blanca y pescado ―que sería la que realmente repercute en su salud―. Seguiría perteneciendo a la misma categoría dietética, pero los efectos de su dieta serían completamente diferentes.

El peso, ¿una variable de peso?

Los investigadores señalan que es posible que las personas con dietas vegetarianas estén expuestas a este mayor riesgo ya que tienen menor índice de masa corporal (IMC). Según apuntan, la prevalencia de personas con un IMC<20 kg/m² aumenta a medida que disminuye el consumo de productos de origen animal, oscilando entre un 8% en los que comen carne y 24% en los veganos. En cambio, la prevalencia de sobrepeso oscila de manera inversa, entre 37% y 14%, respectivamente. Dicho con otras palabras, las personas vegetarianas están más delgadas. Sin embargo, el propio artículo no deja muy claro cuál es el papel que desempeña el IMC en este riesgo. Reportan que el riesgo incrementado se da en personas veganas cuyo IMC está por debajo de 22.5 kg/m², pero que ese incremento también se observa en las pescovegetarianas u ovo-lactovegetarianas cuyo IMC está por encima de este punto. Así pues, no sabemos si los resultados son debidos a este aspecto o no, ya que no se ha comparado de manera específica el riesgo en personas con IMC<18.5 kg/m² o con IMC≥25 kg/m².

Preocupación por la salud: suplementos y dieta

El estudio indica que tan solo el 57% y 51% de los ovo-lactovegetarianos y veganos, respectivamente, toman suplementos. Es decir, casi la mitad de los participantes de estos grupos ni tan siquiera se preocupan por tomar la vitamina B12, indispensable en este tipo de dietas. En cambio, la mitad de las personas que consumen carne (que, en teoría, podrían obtener todos los micronutrientes necesarios a partir de la dieta) toman suplementos de vitaminas y minerales. No sabemos de manera específica qué suplementos son consumidos por cada grupo dietético. Pero en el supuesto de que el mayor consumo de suplementos en el grupo de referencia fueran de calcio y vitamina D, coadyuvantes indispensables para la fijación del calcio al hueso, ello podría disminuir su riesgo de fracturas, y, en consecuencia, el riesgo de las personas vegetarianas pareciera incrementado. Aunque en el estudio se ha considerado el papel del calcio dietético y las proteínas, que solo explicaría mínimamente los resultados, no se han evaluado niveles séricos de este mineral ni de vitamina D. El papel de la vitamina D en la salud ósea es indiscutible, y su deficiencia es cada vez más frecuente, tanto en vegetarianos como en los que no lo son, especialmente en los países más norteños como los del Reino Unido, donde se realizó el estudio. De hecho, esta deficiencia es tan relevante/común que este invierno se regalarán suplementos de vitamina D a dos millones de personas en el Reino Unido (3).

No olvidemos, además, que la vitamina B12 puede desempeñar un papel importante en la salud ósea (4). En este nuevo estudio, como hemos dicho, tan solo la mitad de las personas vegetarianas toman suplementos, y no sabemos si son o no de este micronutriente ni si cubren sus necesidades a partir de alimentos enriquecidos. Hubiera sido interesante, como reconocen los propios investigadores, estudiar si la carencia de vitamina B12 está relacionada con este mayor riesgo, lo cual reforzaría, como no nos cansaremos de repetir, la necesidad de suplementarse en personas vegetarianas. Un estudio llevado a cabo en España mostró, en todo caso, que los vegetarianos españoles presentan un bajo riesgo de deficiencia de vitamina B12, dado que suelen suplementarse con esta vitamina (5).

¿Esto pudiera indicar que las personas de la cohorte que siguen dietas vegetarianas están poco preocupadas por su salud? Es posible. En los años 90, época en la que se recogió la información dietética de este estudio, la población no seguía dietas vegetarianas por motivos de salud, sino principalmente por motivos éticos (6); por lo que es posible que se preocuparan más bien poco por su dieta más allá de procurar la ausencia de productos de origen animal. Hoy la situación es bastante diferente, y un alto porcentaje de las personas que deciden adoptar una dieta vegetariana lo hace por motivos de salud.

Pongamos los efectos en una balanza

Estudios previos de la misma cohorte han señalado que, comparado con los participantes que incluyen carne en su dieta, aquellos que siguen dietas vegetarianas tienen un IMC menor, siendo la prevalencia de sobrepeso y obesidad más baja entre ellos (7). Además, la presencia de otros factores de riesgo, como hipertensión, también es menor entre los que eliminan la carne de su dieta (7). El riesgo de enfermedad diverticular también se ha visto menor, e incluso el de desarrollar cáncer (7). Y esto no se ha constatado solo estudiando a esta cohorte, sino que diversos estudios científicos corroboran todos estos beneficios e incluso otros, como menor riesgo de diabetes tipo 2, cataratas o enfermedad isquémica cardiaca, e incluso menor riesgo de mortalidad que la población (7, 8). ¿Realmente es tan arriesgado seguir este patrón dietético? Juzguen ustedes mismos.

¿Y si realmente las personas vegetarianas están expuestas a este mayor riesgo de fracturas por causas dietéticas?

Investigaciones anteriores habían señalado que las personas con dietas 100% vegetales pudieran tener mayor riesgo de fracturas, aunque otras habían cuestionado tal riesgo (9). Sea como sea, estamos ante un nuevo estudio, bien diseñado (aunque no perfecto, como hemos visto), que es preciso tener en cuenta. Por ello, es necesario que se desarrollen más investigaciones que reevalúen estos resultados, considerando las limitaciones expuestas. Si se observa, como apunta el estudio, que las personas vegetarianas siguen una dieta con alguna carencia dietético-nutricional que les exponga a un mayor riesgo de algunos tipos de fractura, será imprescindible prestar especial atención y determinar la causa. Pero lejos queda el pensar en la recomendación poblacional de incluir carne para solucionar el problema, pues la literatura apunta que las dietas con carne, especialmente en países occidentales incluido España, pueden tener efectos negativos en los huesos (10).

En conclusión

¿Verdad que pese a que la carencia de ácido fólico es preocupante en el embarazo no les decimos a las mujeres embarazadas “aborte”, sino “consuma ácido fólico”? (11, 12). Por la misma razón, tampoco diremos a las personas vegetarianas o veganas, tras leer este nuevo estudio, que abandonen su plan de alimentación, máxime sabiendo los demostrados beneficios de salud, medioambientales y de bienestar animal que acompañan a estos planteamientos dietéticos. Lo que se debe hacer es 1) dilucidar si de verdad el riesgo de fracturas es real; 2) si lo es, averiguar a qué se debe; 3) si el riesgo existe y sabemos la causa, aportar consejos dietético-nutricionales o de estilo de vida para minimizar o eliminar el riesgo.

Nuestra recomendación última para personas vegetarianas, por tanto, no es “coma carne”, sino que, salvo en lo concerniente a la vitamina B12, es muy parecida a la recomendación que daríamos a cualquier otra persona: esfuércese por seguir un patrón de alimentación nutricionalmente adecuado y saludable, expóngase con frecuencia pero con moderación a los rayos del sol (para sintetizar la vitamina D ) (13), consuma suplementos de vitamina B12 (14) y evite el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Posdata: el 6 de diciembre de 2020, Ujué Fresán nos acompañó a Carles Mesa y a mí en el espacio «Vida Sana» del programa «No es un día cualquiera» (Radio Nacional de España) y nos resumió brevemente esta entrada: https://juliobasulto.com/vegetarianismo-y-fracturas-oseas-y-preguntas-de-oyentes-en-vida-sana-06-12-2020/

Posdata 2 (21 de enero de 2021): Leemos en la web Vegan Health que el bajo estatus de yodo de muchos veganos podría influir en las tasas de fractura ósea observadas en el estudio de Tong y colaboradores (15). Es algo que debe investigarse… pero refuerza el consejo de las autoridades sanitarias españolas (del todo aplicable a personas vegetarianas o veganas) de consumir a diario una pizca de sal yodada. Así, la guia alimentaria más reciente publicada en nuestro contexto, titulada «Pequeños cambios para comer mejor» (está en 8 idiomas aquí), aconseja lo siguiente «La sal que se tome debe ser yodada».

Posdata 3 (18 de febrero de 2021): Jack Norris ha realizado un extenso e impecable análisis sobre esta cuestión: «Bone Fractures among U.K. Vegans: Implications and Recommendations«.

Posdata 4 (15 de junio de 2021): el doctor Roman Pawlak acaba de publicar una investigación en la que sostiene que buena parte del riesgo de fracturas óseas en veganos es a causa de la frecuente deficiencia de vitamina B12 (16). Fuente: Pawlak R. Vitamin B12 status is a risk factor for bone fractures among vegans. Med Hypotheses. 2021 Jun 5;153:110625. Epub ahead of print.  Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34116377/

Posdata 5 (3 de noviembre de 2021): Alexey Galchenko y colaboradores acaban de publicar una investigación en la revista Critical reviews in food science and nutrition que concluye que no se observan diferencias en la densidad mineral ósea o en el riesgo de fracturas osteoporóticas entre personas vegetarianas y omnívoras (17). Fuente: Galchenko A, Gapparova K, Sidorova E. The influence of vegetarian and vegan diets on the state of bone mineral density in humans. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021 Nov 1:1-17. doi: 10.1080/10408398.2021.1996330. Epub ahead of print. PMID: 34723727. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34723727/

Posdata 6 (14 de octubre de 2022): Ujué y yo hemos vuelto a escribir un artículo sobre esta cuestión, a raíz de un nuevo estudio que parece concluir (sin pruebas sólidas que lo acrediten) que las mujeres vegetarianas podrían presentar un mayor riesgo de fractura de cadera. Lo hemos titulado: «Diez ‘peros’ al estudio que sugiere que el vegetarianismo aumenta el riesgo de fracturas óseas«.

Bibliografía citada:

1.- Tong TYN, Appleby PN, Armstrong MEG, Fensom GK, Knuppel A, Papier K, Perez-Cornago A, Travis RC, Key TJ. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Med. 2020 Nov 23;18(1):353. Disponible en: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01815-3

2.- Hsu E. Plant-based diets and bone health: sorting through the evidence. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020 Aug;27(4):248-252. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32618637/

3.- Howick  J. Time to add some sunshine (vitamin D) to milk and bread. The Conversation. 13 de noviembre de 2020. Disponible en: https://theconversation.com/time-to-add-some-sunshine-vitamin-d-to-milk-and-bread-149944

4.- Tucker KL. Vegetarian diets and bone status. Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100 Suppl 1:329S-35S. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24898237/

5.- Gallego-Narbón A, Zapatera B, Álvarez I, Vaquero MP. Methylmalonic Acid Levels and their Relation with Cobalamin Supplementation in Spanish Vegetarians. Plant Foods Hum Nutr. 2018 Sep;73(3):166-171. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29971679/

6.- Leitzmann C. Vegetarian nutrition: past, present, future. Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100 Suppl 1:496S-502S. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24898226/

7.- Segovia-Siapco G, Sabaté J. Health and sustainability outcomes of vegetarian dietary patterns: a revisit of the EPIC-Oxford and the Adventist Health Study-2 cohorts. Eur J Clin Nutr. 2019 Jul;72(Suppl 1):60-70. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30487555/

8.- Appleby PN, Key TJ. The long-term health of vegetarians and vegans. Proc Nutr Soc. 2016 Aug;75(3):287-93. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26707634/

9.- Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans. Eur J Clin Nutr. 2012 Jan;66(1):75-82. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21811293/

10.- Perna S, Avanzato I, Nichetti M, D’Antona G, Negro M, Rondanelli M. Association between Dietary Patterns of Meat and Fish Consumption with Bone Mineral Density or Fracture Risk: A Systematic Literature. Nutrients. 2017 Sep 18;9(9):1029. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29358568/

11.- Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/GPC_de_embarazo_y_puerperio.pdf

12.- Basulto J. El cinturón de seguridad en el coche no es una moda, y el ácido fólico en embarazadas tampoco. 11 de enero de 2017. Disponible en: https://juliobasulto.com/acido-folico-embarazo-2017/

13.- Basulto J. ¿Qué tiene que ver el verano con la vitamina D, una carretera principal y una batería? 29 de octubre de 2020. Disponible en: https://juliobasulto.com/ver-verano-la-vitamina-d-una-carretera-principal-una-bateria/

14.- Basulto J. El peliagudo pero apasionante mundo de la vitamina B12 en vegetarianos. Disponible en: https://juliobasulto.com/peliagudo-apasionante-mundo-la-vitamina-b12-vegetarianos/

15.- Vegan Health. Iodine: Updated. 19 de enero de 2021. En línea. Disponible en: https://veganhealth.org/iodine-updated/

16.- Pawlak R. Vitamin B12 status is a risk factor for bone fractures among vegans. Med Hypotheses. 2021 Jun 5;153:110625. doi: 10.1016/j.mehy.2021.110625. Epub ahead of print. PMID: 34116377. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34116377/

17. Galchenko A, Gapparova K, Sidorova E. The influence of vegetarian and vegan diets on the state of bone mineral density in humans. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021 Nov 1:1-17. doi: 10.1080/10408398.2021.1996330. Epub ahead of print. PMID: 34723727. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34723727/

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